達(dá)州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)達(dá)州市加快發(fā)展商業(yè)健康保險的實施意見的通知

各縣、市、區(qū)人民政府，達(dá)州經(jīng)開區(qū)管委會，市級有關(guān)部門，市保險行業(yè)協(xié)會：

《達(dá)州市加快發(fā)展商業(yè)健康保險的實施意見》已經(jīng)市四屆人民政府第7次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)予印發(fā)，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

達(dá)州市人民政府辦公室

2017年4月10日

達(dá)州市加快發(fā)展商業(yè)健康保險的實施意見

為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》（國辦發(fā)〔2014〕50號）、《四川省人民政府辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的實施意見》（川辦發(fā)〔2015〕94號），加快推進(jìn)我市商業(yè)健康保險發(fā)展，特制定本實施意見。

一、總體要求

（一）指導(dǎo)思想。深入貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中、五中、六中全會精神，充分發(fā)揮市場機(jī)制作用和商業(yè)健康保險專業(yè)優(yōu)勢，擴(kuò)大健康保險產(chǎn)品供給，豐富健康保險服務(wù)，使商業(yè)健康保險在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、發(fā)展健康服務(wù)業(yè)、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)提質(zhì)增效升級中發(fā)揮“生力軍”作用。

（二）基本原則。一是以人為本，保障供給。把提升人民群眾健康素質(zhì)和保障水平作為發(fā)展商業(yè)健康保險的根本出發(fā)點和落腳點，充分發(fā)揮商業(yè)健康保險在滿足多樣化健康保障和服務(wù)需求方面的作用，建設(shè)結(jié)構(gòu)合理、高效運行的多層次醫(yī)療保障體系。二是政府引導(dǎo)，市場驅(qū)動。強(qiáng)化政府制度建設(shè)、政策規(guī)劃和市場監(jiān)管等職責(zé)，通過政策引導(dǎo)，發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用，促進(jìn)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)不斷增加健康保障供給，提高服務(wù)質(zhì)量和效率。三是改革創(chuàng)新，協(xié)同發(fā)展。深化商業(yè)健康保險體制機(jī)制改革，運用現(xiàn)代科技，創(chuàng)新管理服務(wù)，拓寬服務(wù)領(lǐng)域，延長服務(wù)鏈條，推進(jìn)健康保險同醫(yī)療服務(wù)、健康管理與促進(jìn)等相關(guān)產(chǎn)業(yè)融合發(fā)展。

（三）發(fā)展目標(biāo)。到2020年，基本建立市場體系完備、產(chǎn)品形態(tài)豐富、經(jīng)營誠信規(guī)范的現(xiàn)代商業(yè)健康保險服務(wù)業(yè)，商業(yè)健康保險運行機(jī)制較為完善，服務(wù)能力明顯提升，服務(wù)領(lǐng)域更加廣泛，投保人數(shù)大幅增加，商業(yè)健康保險賠付支出占衛(wèi)生總費用的比重顯著提高，商業(yè)健康保險同醫(yī)療服務(wù)、健康管理與促進(jìn)等產(chǎn)業(yè)進(jìn)一步融合發(fā)展，成為多層次醫(yī)療保障體系的重要支柱。

二、工作舉措

（一）積極開展商業(yè)健康保險產(chǎn)品試點及推廣。各商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要積極向上級公司爭取在我市開展各種商業(yè)健康保險產(chǎn)品的試點，努力嘗試為廣大城鄉(xiāng)居民提供多元化、多層次商業(yè)健康保險服務(wù)。對試點成功的產(chǎn)品要積極在全市推廣，加大主動營銷力度，積極向符合條件的參保對象推介產(chǎn)品，做到能保盡保。〔責(zé)任單位：市保險行業(yè)協(xié)會、市政府金融辦〕

（二）發(fā)展商業(yè)保險健康管理服務(wù)。支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)提供全過程健康管理服務(wù)。加強(qiáng)健康風(fēng)險評估和干預(yù)，提供疾病預(yù)防、健康體檢、健康咨詢，健康維護(hù)、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務(wù)，滿足人們多樣化的健康管理需求。通過健康教育和預(yù)防保健等手段有效降低發(fā)病率，提升被保險人的健康水平。〔責(zé)任單位：市衛(wèi)生計生委、市保險行業(yè)協(xié)會〕

（三）推動醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險發(fā)展。擴(kuò)大醫(yī)療責(zé)任保險覆蓋面，2017年底基本覆蓋全市二級以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，積極推動私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買醫(yī)療責(zé)任保險。探索發(fā)展多種形式的醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險，推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師個人購買醫(yī)療執(zhí)業(yè)保險，加快發(fā)展醫(yī)療意外保險，降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)風(fēng)險。鼓勵通過利用商業(yè)保險方式解決醫(yī)療職業(yè)傷害保障和損害賠償問題。積極利用保險機(jī)構(gòu)醫(yī)責(zé)險的費率下浮機(jī)制，降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療責(zé)任保險費支出，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保積極性，擴(kuò)大醫(yī)療責(zé)任保險投保范圍。〔責(zé)任單位：市衛(wèi)生計生委、市保險行業(yè)協(xié)會、市公安局〕

（四）全面推進(jìn)并規(guī)范商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險。按照“收支平衡、保本微利”原則，全面推進(jìn)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)受托承辦城鄉(xiāng)居民大病保險，逐步提高城鄉(xiāng)居民大病保險統(tǒng)籌層次。堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，按照《達(dá)州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)達(dá)州市城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案的通知》（達(dá)市府辦〔2014〕80號）要求，建立健全招投標(biāo)機(jī)制、規(guī)范招投標(biāo)程序。招標(biāo)內(nèi)容主要包括籌資標(biāo)準(zhǔn)、凈賠付率、控制醫(yī)療費用措施、提供“一站式”結(jié)算服務(wù)以及配備的承辦、管理、技術(shù)力量等。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)依法自愿投標(biāo)，并根據(jù)我市大病保險政策規(guī)定，嚴(yán)格按照招標(biāo)文件要求進(jìn)行精細(xì)測算、合理報價，制訂承辦大病保險的具體工作方案，確保投標(biāo)材料真實、合法、有效。招標(biāo)人應(yīng)制訂具體的招標(biāo)方案，規(guī)范評標(biāo)程序，合理確定各項招標(biāo)內(nèi)容的權(quán)重分值。建立健全獨立核算、醫(yī)療費用控制等管理辦法，支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)發(fā)揮精算、風(fēng)險管理等方面的專業(yè)優(yōu)勢，加強(qiáng)醫(yī)療費用管控，保障醫(yī)保資金安全，增強(qiáng)抗風(fēng)險能力。〔責(zé)任單位：市人力資源社會保障局、市衛(wèi)生計生委、市財政局、市民政局、市保險行業(yè)協(xié)會〕

（五）穩(wěn)步推進(jìn)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與各類醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)。加大政府購買服務(wù)力度，按照管辦分開、政事分開要求，引入競爭機(jī)制，通過招標(biāo)等方式，鼓勵有資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與各類醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)。規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)協(xié)議，建立激勵和約束相結(jié)合的評價機(jī)制。科學(xué)確定商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)費用標(biāo)準(zhǔn)，建立與人力成本、物價漲跌等因素相掛鉤的動態(tài)調(diào)整機(jī)制。〔責(zé)任單位：市保險行業(yè)協(xié)會、市衛(wèi)生計生委、市發(fā)展改革委、市財政局、市人力資源社會保障局〕

（六）完善商業(yè)保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作機(jī)制。鼓勵各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)合作，成為商業(yè)保險機(jī)構(gòu)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)需求，加強(qiáng)醫(yī)療費用和風(fēng)險管控，幫助緩解醫(yī)患信息不對稱和醫(yī)患矛盾等問題，有效降低不合理的醫(yī)療費用支出。在開展城鄉(xiāng)居民大病保險和各類醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)的地區(qū)，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要積極配合醫(yī)保管理部門加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費用管控，增強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂玫目茖W(xué)性和合理性。〔責(zé)任單位：市保險行業(yè)協(xié)會、市衛(wèi)生計生委、市人力資源社會保障局、市財政局〕

（七）提升商業(yè)健康保險機(jī)構(gòu)經(jīng)營管理水平。加強(qiáng)內(nèi)部管理，促進(jìn)專業(yè)化發(fā)展。完善健康保險單獨核算、精算、風(fēng)險管理、核保、理賠和數(shù)據(jù)管理等制度。完善健康保險組織架構(gòu)，形成相對獨立的健康保險架構(gòu)體系、核算體系。加強(qiáng)人才隊伍建設(shè)，加快培養(yǎng)一支既懂醫(yī)學(xué)醫(yī)療又懂保險業(yè)務(wù)的復(fù)合型人才隊伍。建立完善健康保險專業(yè)信息系統(tǒng)，逐步推進(jìn)商業(yè)健康保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)必要的信息共享。〔責(zé)任單位：市保險行業(yè)協(xié)會、市衛(wèi)生計生委、市人力資源社會保障局〕

（八）加強(qiáng)市場監(jiān)管，提升服務(wù)水平。加大監(jiān)督檢查力度，強(qiáng)化銷售、承保、理賠服務(wù)等環(huán)節(jié)監(jiān)管，嚴(yán)肅查處不按合同賠付、銷售誤導(dǎo)等行為，規(guī)范商業(yè)健康保險市場秩序。完善城鄉(xiāng)居民大病保險和各類醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)監(jiān)管制度，加大對泄露參保人員隱私等違法違規(guī)行為的處罰力度。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要適應(yīng)新形勢要求，不斷創(chuàng)新服務(wù)方式，優(yōu)化服務(wù)流程，精心做好參保群眾就診信息和醫(yī)藥費用審核、報銷、結(jié)算、支付等工作。發(fā)揮系統(tǒng)管理和機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，積極開展異地核查、異地結(jié)算、即時結(jié)報等服務(wù)，確保參保群眾及時、方便享受醫(yī)療保障待遇。〔責(zé)任單位：市保險行業(yè)協(xié)會、市人力資源社會保障局〕

三、組織保障

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)和部門協(xié)同。各縣（市、區(qū)）人民政府、達(dá)州經(jīng)開區(qū)管委會及市級有關(guān)部門要提高認(rèn)識，統(tǒng)籌謀劃，將加快發(fā)展商業(yè)健康保險納入深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的總體部署，在市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)下，加強(qiáng)溝通配合，完善政策，創(chuàng)新機(jī)制，協(xié)調(diào)解決商業(yè)健康保險發(fā)展中的重大問題。〔責(zé)任單位：各縣（市、區(qū)）人民政府、達(dá)州經(jīng)開區(qū)管委會、市人力資源社會保障局、市衛(wèi)生計生委、市政府金融辦、市保險行業(yè)協(xié)會〕

（二）落實支持政策。按照國家及省的統(tǒng)一部署，落實企業(yè)為職工支付的補(bǔ)充醫(yī)療保險費和補(bǔ)充養(yǎng)老保險費有關(guān)企業(yè)所得稅政策、個人購買符合規(guī)定的商業(yè)健康保險個人所得稅優(yōu)惠政策。引導(dǎo)專業(yè)健康保險公司在達(dá)州設(shè)立分支機(jī)構(gòu)，市外注冊資本金超過3億元（含3億元）的專業(yè)健康保險機(jī)構(gòu)在達(dá)州新設(shè)分支機(jī)構(gòu)，由同級財政給予一次性補(bǔ)助5萬元。〔責(zé)任單位：各縣（市、區(qū)）人民政府、達(dá)州經(jīng)開區(qū)管委會、市財政局、市國稅局、市地稅局、市發(fā)展改革委、市投資促進(jìn)局、市政府金融辦、市保險行業(yè)協(xié)會〕

（三）營造良好社會氛圍。充分利用達(dá)州電視臺、達(dá)州日報、達(dá)州晚報、鳳凰山下等本地媒體大力普及商業(yè)健康保險知識，增強(qiáng)人民群眾的健康保險意識。以商業(yè)健康保險滿足人民群眾非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求為重點，加大宣傳力度，積極推廣成功經(jīng)驗。完善商業(yè)健康保險信息公開渠道和機(jī)制，建立社會多方參與的監(jiān)督制度，自覺接受社會監(jiān)督。加強(qiáng)行業(yè)自律，倡導(dǎo)公平競爭與合作，共同營造發(fā)展商業(yè)健康保險的良好氛圍。〔責(zé)任單位：市保險行業(yè)協(xié)會、市政府金融辦、市政府新聞辦、市網(wǎng)信辦、市人力資源社會保障局、市衛(wèi)生計生委〕

本實施意見自2017年5月1日起施行，有效期五年，期滿自行失效。在有效期內(nèi)，法律、法規(guī)、規(guī)章或上級規(guī)范性文件另有規(guī)定，或已按程序?qū)Ρ緦嵤┮庖娮鞒鲂薷?、廢止、失效的決定，從其規(guī)定或決定。