達州市人民政府辦公室關于鞏固完善分級診療制度建設的實施意見

各縣（市、區）人民政府，達州經開區管委會，市級有關部門（單位）：

為著力推進基本醫療衛生制度建設，鞏固完善我市分級診療制度建設，根據《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發〔2015〕70號）、《國家衛生計生委、國家中醫藥管理局關于推進分級診療試點工作的通知》（國衛辦醫發〔2016〕45號）、《四川省人民政府辦公廳關于鞏固完善分級診療制度建設的實施意見》（川辦發〔2016〕45號）精神，結合我市實際，特制定本實施意見。

一、主要目標

到2017年底，全市分級診療政策體系逐步完善，醫療資源結構和布局進一步優化，醫療衛生機構分工協作機制基本形成，優質醫療資源有效下沉。推進居民健康卡建設與應用，居民健康卡實現全覆蓋，所有醫療衛生機構普及應用居民健康卡，實現跨機構、跨地區就醫“一卡通”。基本建立起以醫療聯合體為基礎的雙向轉診服務體系和以簽約服務為基礎的基層首診服務體系，城鄉居民就醫秩序明顯改善，大型公立醫院超負荷工作量和常見病、多發病、慢性病收治比例顯著降低，基層醫療衛生機構的服務水平、服務效率和服務量占比大幅提升，醫療保險制度的杠桿作用顯著。

到2020年底，分級診療服務能力全面提升，保障機制逐步健全，布局合理、規模適當、層級優化、職責明晰、功能完善、富有效率的醫療服務體系基本構建，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的新型分級診療格局基本形成，基本建立符合我市實際的分級診療制度。

二、強化分級診療制度建設

堅持以病人為中心、群眾自愿就醫、醫保政策引導、統籌城鎮鄉村、創新體制機制的原則，以提高基層醫療服務能力為重點，以常見病、多發病、慢性病分級診療為突破口，完善服務網絡、運行機制和激勵機制，引導優質醫療資源下沉，強化醫保、醫藥和醫療“三醫聯動”，形成“小病在基層，大病到醫院，康復回基層，管理在家庭”的就醫秩序，逐步建立“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的就醫制度。

（一）引導基層首診。在完善補償機制的基礎上，充分發揮價格差異化引導患者首選基層看病。動態評估縣域內各級各類醫療機構服務能力，堅持政策引導，逐步規范常見病、多發病、慢性病患者到基層醫療衛生機構首診。超出基層醫療衛生機構功能定位和服務能力的疾病，由基層醫療衛生機構為患者提供轉診服務。〔市衛生計生委、市發展改革委、各縣（市、區）人民政府、達州經開區管委會負責，列在首位的部門為牽頭部門，下同〕

（二）規范雙向轉診。明確不同級別、類別醫療機構的功能定位，健全雙向轉診管理制度，建立醫療機構間雙向轉診協議關系和雙向轉診信息系統。市、縣兩級醫院要成立相應組織負責雙向轉診管理工作，建立基層醫療衛生機構預約大型醫院門診號源和疑難重癥轉診患者快速入院綠色通道，優先預約、優先收治基層轉診患者，探索利益分配機制，著力解決大型醫院向下轉診困難的問題，及時將診斷明確、病情穩定、符合條件的患者向下轉診，逐步實現不同級別、不同類別醫療機構間的有序轉診。〔市衛生計生委、各縣（市、區）人民政府、達州經開區管委會負責〕

（三）落實急慢分治。落實各級各類醫療機構急慢病診療服務功能。發揮醫保對就醫行為的引導作用，以高血壓、糖尿病等慢性病管理為突破口，探索按病種打包、上下聯動的辦法，以三級醫院為龍頭，按照尊重歷史、就近方便、雙方自愿的原則，與二級醫院、若干基層醫療機構建立分工協作機制。大力推進建立家庭醫生簽約服務，家庭醫生為簽約居民提供約定的基本醫療服務和基本公共衛生服務，并承擔疾病分診管理等。建立和完善基層醫療機構首診責任制，促使家庭醫生與簽約家庭建立起一種長期、穩定、互信的簽約服務關系。依托信息化技術，在基層醫療衛生機構內大力推進以高血壓、糖尿病等為主的慢性疾病管理工作，創新管理方法，為患者提供科學、適宜、連續性的全方位健康管理服務。〔市衛生計生委、各縣（市、區）人民政府、達州經開區管委會負責〕

（四）加強上下聯動。引導不同級別、不同類別醫療機構建立目標明確、權責清晰的分工協作機制，形成相對穩定、緊密銜接的雙向轉診渠道，建立分級診療網絡體系，發展縱向醫療聯合體，以技術、人員、管理、信息化建設等方面的業務整合為切入點，在縣級及以下成員醫療衛生機構內設立延伸門診（延伸病房），推動醫療資源合理配置和縱向流動。〔市衛生計生委、各縣（市、區）人民政府、達州經開區管委會負責〕

三、完善分級診療服務體系

（一）明確各級各類醫療機構診療服務功能定位。達州市中心醫院主要提供疑難復雜疾病的診療服務和接收下級醫院上轉的疑難重癥患者，為初診的慢性病患者提供精準診斷和治療方案，承擔相應人才培養、醫學科研和突發事件緊急醫療救援任務，并通過對口支援、遠程醫療、醫師多點執業等方式，促進優質醫療資源下沉。達州市中西醫結合醫院充分利用中醫藥特色優勢，提供急危重癥和疑難復雜疾病的中醫診療服務和中醫優勢病種的中醫門診診療服務。縣級醫院主要提供縣域內常見病、多發病診療，以及急危重癥患者搶救和疑難復雜疾病向上轉診服務。基層醫療衛生機構和康復醫院、護理院等（以下統稱慢性病醫療機構）為診斷明確、病情穩定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復、護理服務，同時承擔預防、保健、健康教育、計劃生育、健康管理等基本公共衛生服務。各級各類專科醫院充分利用現代科學技術和專業技術手段，為專科疾病患者提供相應的專科醫療服務，接收下級醫療機構向上轉診專科醫療服務，承擔相應技術指導、人才培養和醫學研究等任務。〔市衛生計生委、市人力資源社會保障局、各縣（市、區）人民政府、達州經開區管委會負責〕

（二）加強基層衛生人才隊伍建設。通過基層在崗醫師轉崗培訓、全科醫生定向培養、全科醫生規范化培養等工作，提升基層在崗醫師學歷層次、服務能力。加強和規范全科醫生培養，建立全科醫生激勵機制，在績效工資分配、崗位設置、職稱晉升、教育培訓等方面向全科醫生傾斜。推進“鄉村一體化”管理制度改革試點，進一步加強基層衛生隊伍建設。強化城鄉醫院對口支援工作，探索醫師區域注冊，形成有利于上級醫療機構醫生到下級醫療機構（含民營醫院）多點執業的政策環境，促進管理、技術、人才向基層下沉。〔市衛生計生委、市教育局、市人力資源社會保障局、市委編辦、各縣（市、區）人民政府、達州經開區管委會負責〕

（三）提高基層醫療衛生服務能力。合理規劃布局基層醫療衛生機構，加強標準化建設。通過組建醫療聯合體、對口支援、遠程醫療、醫師多點執業等方式，鼓勵二級以上醫院醫師到基層醫療機構多點執業，或簽訂協議定期出診、巡診，提高基層服務能力。加強和規范遠程醫療服務體系建設，明確醫師每周工作日，鼓勵醫師多點執業，探索建立醫師多點執業相關方利益分配機制。落實基層醫療衛生機構使用35%—40%醫保目錄內非基本藥物的政策，滿足患者需求。強化鄉鎮中心衛生院基本醫療服務功能，重點提升急診搶救、二級以下常規手術、婦產科、兒科、康復科等醫療服務能力，2017年底全市所有中心衛生院設置內、外、婦、兒、急診、中醫、康復等科室并開展相關業務，2020年全市所有衛生院設置以上科室并開展相關業務。大力推進社會辦醫，鼓勵符合條件的醫師開辦個體診所，就地就近為基層群眾服務。持續推進中醫藥基層服務能力建設，強化中醫藥“百千鄉村示范工程”，進一步提升中醫服務內涵，推廣中醫藥綜合服務模式，充分發揮中醫藥在常見病、多發病和慢性病防治中的作用。優化績效分配方案，激勵基層醫務人員積極性。〔市衛生計生委、市發展改革委、市人力資源社會保障局、市財政局、市委編辦、各縣（市、區）人民政府、達州經開區管委會負責〕

（四）全面提升縣級公立醫院綜合能力。百萬以上人口大縣的縣人民醫院在2017年前達到三級乙等，通過創等達標全面提升綜合服務能力。加強縣級公立醫院（包含中醫醫院、婦幼保健院）臨床專科建設，重點加強縣域內發病率排名前十位的疾病臨床專科建設，到2020年各縣（市、區）人民醫院、中醫院至少建成5個省、市級重點專科。縣級中醫醫院重點加強中醫特色專科和臨床薄弱專科建設，提高中醫優勢病種診療能力和綜合服務能力。縣級婦幼保健院要加強婦保、兒保和產兒科建設，充分發揮保健與臨床相結合的優勢，提升婦幼保健服務能力。通過上述措施，將縣域內就診率提高到90%以上，基本實現大病不出縣。〔市衛生計生委、市財政局、各縣（市、區）人民政府負責〕

（五）推進區域醫療資源整合。整合二級以上醫院現有的檢查檢驗、消毒供應中心等資源，向基層醫療衛生機構和慢性病醫療機構開放，探索“基層檢查、上級診斷”服務模式。建立健全市縣兩級影像、心電、病理、醫學檢驗等集中診斷中心以及消毒供應、血液凈化等集中服務單元，整合區域醫療資源，實現資源共享、結果互認。進一步強化醫療安全意識，加強醫療質量控制，推進同級醫療機構間以及醫療機構與獨立檢查檢驗機構間檢查檢驗結果互認。〔市衛生計生委、市發展改革委、市人力資源社會保障局、各縣（市、區）人民政府負責〕

（六）合理控制大型醫院診療量。全市三級醫院要合理控制診療總量、優化門診服務、提高住院患者服務質量、增加醫務人員數量、完善區域醫療中心建設、加強和規范雙向轉診。要合理控制醫師日均診療量，保證患者合理診療時間和診療質量，積極推動門診收治患者病種結構變化和提高三四級手術開展率，推進大型醫院多收疑難復雜病例，主動將平穩期的康復患者下轉至簽訂雙向轉診協議的下級醫療機構接受后續康復治療。〔市衛生計生委、各縣（市、區）人民政府負責〕

（七）加快推進醫療衛生信息化建設。加快建設市、縣兩級人口健康信息平臺，完成人口信息、電子健康檔案、電子病歷三大數據庫建設，實現公共衛生、計劃生育、醫療服務、醫療保障、綜合管理六大業務應用系統的互聯互通和業務協同。依托人口健康信息平臺，建立區域性轉診信息平臺，實現電子健康檔案和電子病歷的連續記錄以及不同級別、不同類別醫療衛生機構間的信息互聯共享。按照國家關于居民健康卡建設標準，積極推進“互聯網+健康服務”，創新醫療服務模式，鼓勵社會資本參與，開展遠程會診、遠程影像診斷、遠程心電圖診斷、遠程培訓、遠程合理用藥指導，規范運行行為，提高醫療服務效率。充分利用信息化手段加強對基層醫務人員遠程培訓、指導，提高基層醫療業務水平和服務能力。〔市衛生計生委、市經信委、市財政局、各縣（市、區）人民政府、達州經開區管委會負責〕

四、建立健全分級診療保障機制

（一）完善醫療資源合理配置機制。按照不同級別、不同類別醫療機構服務能力標準，通過行政管理、財政投入、績效考核、醫保支付等激勵約束措施，引導各級各類醫療機構落實功能定位。重點控制三級綜合醫院數量和規模，發揮在醫學科學、技術創新和人才培養等方面的引領作用，分流慢性病患者，縮短平均住院日，提高運行效率。〔市衛生計生委、市人力資源社會保障局、市財政局、各縣（市、區）人民政府、達州經開區管委會負責〕

（二）推進醫保支付制度改革。按照分級診療工作要求，調整完善醫療保險付費總額控制相關政策，強化醫保基金收支預算，建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費等復合型付費方式，探索按疾病診斷分組（DRGs）付費、急診服務、遠程醫療服務等方面的付費方式和費用價格改革，在規范日間手術和中醫非藥物診療技術的基礎上，逐步擴大納入醫保支付的日間手術和醫療機構中藥制劑、針灸、治療性推拿等中醫非藥物診療技術范圍。完善不同級別醫療機構的醫保差異化支付政策，進一步拉大不同等級醫療機構起付線差距，適當提高基層醫療衛生機構醫保支付比例。因病情需要，由低級別的定點醫療機構轉住高級別的定點醫療機構，只補統籌基金起付標準差額。由高級別定點醫療機構轉往符合條件的基層醫療機構，不再另計統籌基金起付標準，并可根據基本醫保基金情況提高5%—10%的報銷比例。對沒有按照轉診程序就醫的普通病、常見病參保（合）患者應顯著降低醫保支付比例，確保引導患者向基層醫療衛生機構有序流動。將符合條件的基層醫療衛生機構、慢性病醫療機構按規定納入基本醫療保險定點范圍，擴大患者就醫選擇面，方便患者就近診療。〔市衛生計生委、市人力資源社會保障局、市發展改革委、各縣（市、區）人民政府、達州經開區管委會負責〕

（三）健全醫療服務價格形成機制。在完善補償機制的基礎上，對醫療服務價格進行結構性調整，探索建立差別化價格政策，進一步拉開不同等級機構間的價格梯度，對醫療機構落實功能定位、患者合理選擇就醫機構形成有效的激勵引導。根據價格總體水平調控情況，按照總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位的原則，在降低藥品和醫用耗材費用、大型醫用設備檢查治療價格的基礎上，提高體現醫務人員技術勞務價值的項目價格。理順醫療服務比價關系，建立醫療服務價格動態調整機制。〔市衛生計生委、市人力資源社會保障局、市發展改革委、各縣（市、區）人民政府、達州經開區管委會負責〕

（四）建立基層簽約服務制度。推進居民或家庭自愿與簽約醫生團隊簽訂服務協議。簽約醫生團隊由全科醫生（臨床醫生）、護士、鄉村醫生（社區醫生）組成。鼓勵二級以上醫院醫師加入基層簽約服務團隊，探索個體診所開展簽約服務。簽約服務以老年人、慢性病患者、結核病等慢性傳染性疾病患者、嚴重精神障礙患者、孕產婦、兒童、殘疾人和建檔立卡貧困戶等為重點人群，逐步擴展到普通人群。根據服務半徑和服務人口，合理劃分簽約醫生團隊責任區域，合理確定簽約服務家庭戶數，實行網格化管理。明確簽約服務內容和簽約條件，確定雙方責任、權利、義務及其他有關事項。簽約醫生團隊負責提供約定的基本醫療、基本公共衛生服務和個性化健康管理服務。全科醫生（臨床醫生）負責簽約對象的首診，鄉村醫生（社區醫生）負責對分級診療及醫保報銷相關政策的宣傳。規范簽約服務補助政策，合理分配簽約服務費用，簽約服務費用主要由醫保基金、簽約居民付費和基本公共衛生服務經費等渠道解決，具體標準結合實際確定。完善簽約服務激勵約束機制，結合實際確定簽約服務費對基層醫療機構、全科醫生（護士）、鄉村醫生的分配比例，調動醫務人員工作積極性。落實簽約醫生團隊負責人首診制度，未經簽約服務團隊醫生轉診的，扣減鄉村醫生（社區醫生）簽約服務費，不符合轉診要求進行轉診的扣減基層醫療機構的簽約服務費。〔市衛生計生委、市人力資源社會保障局、市發展改革委、市財政局、各縣（市、區）人民政府、達州經開區管委會負責〕

（五）建立急慢分治管理機制。加快推進全市院前急癥急救集中整治工作，市120指揮中心完成對調度系統的升級改造，各縣市完成120指揮分中心的組建，并完成與市120指揮平臺的對接。加強120網絡急救站建設，完善農村院前急救網絡，完成120網絡醫院的擴容升級，健全城市院前急救網絡。全面提升各級醫療機構急診急救能力，健全急診患者預約轉診機制，優化急診患者就醫流程，確保急診患者就急、就近、就優治療。以高血壓、糖尿病等為突破口，以信息化技術為手段，進一步健全慢性病患者日常管理制度。大型醫院要充分發揮技術優勢，為慢性病患者提供精準診斷和適宜于基層長期維持治療的診療方案，暢通與基層醫療機構或中醫、慢性病醫療機構的雙向轉診渠道，探索建立醫聯體內慢病藥品代采制度，指導基層加強慢性病患者的管理和治療。通過對慢性病的分級管理，實現大型醫院高血壓、糖尿病等慢性病復診和長期就醫患者大幅下降，高血壓、糖尿病等慢性病患者在基層得到及時、便捷有效、安全的診療服務。〔市衛生計生委、市人力資源社會保障局、各縣（市、區）人民政府、達州經開區管委會負責〕

（六）構建醫療衛生機構分工協作機制。依托區域綜合醫聯體平臺，以提升基層醫療衛生服務能力為導向，以業務、技術、管理、資產等為紐帶，探索建立包括緊密醫療聯合體、對口支援在內的多種分工協作模式，規范區域綜合醫聯體層級管理，完善管理運行機制。達州市中心醫院、達州市中西醫結合醫院要進一步加強醫聯體建設，創新醫聯體內部運行機制，明確雙方利益分成比例，推進優質醫療資源跨區域下沉；各縣市區要以縣為單位建設“統一管理、統一資源、統一財務、統一績效”的緊密型醫療聯合體；鼓勵上級醫院出具藥物治療方案，在下級醫院或者基層醫療衛生機構實施治療。認真落實疾病病種雙向轉診指南，規范轉診秩序，建立暢通的轉診渠道。基層醫療衛生機構可以與二級以上醫院、慢性病醫療機構等協同，為慢性病、老年病等患者提供老年護理、家庭護理、社區護理、互助護理、家庭病床、醫療康復等服務。充分發揮不同舉辦主體醫療機構在分工協作機制中的作用，通過改革醫保支付方式、加強費用控制等手段，引導二級以上醫院向下轉診診斷明確、病情穩定的慢性病患者，主動承擔疑難復雜疾病患者診療服務。醫聯體內部要積極探索建立雙向轉診利益分配機制，確保轉診順暢。向下轉診患者，轉診醫院應提供延續性醫療服務，向上轉診患者，轉診醫院應提供前期治療文書，雙方可以協議確定收入分配機制。〔市衛生計生委、市人力資源社會保障局、各縣（市、區）人民政府、達州經開區管委會負責〕

五、加強分級診療組織領導

（一）強化組織領導。各地各部門要充分認識分級診療工作的重要性、艱巨性和復雜性，強化責任感和使命感，按照有關工作要求，將分級診療制度建設納入深化醫改工作統籌安排，切實加強組織領導。結合本地醫療實際，制定目標明確、切實可行的工作方案，明確目標任務和時間進度，完善管理制度并嚴格執行，按時、保質完成試點工作任務。

（二）強化部門聯動。各有關部門要緊緊圍繞分級診療制度建設，認真履職盡責，加強配合，共同推進分級診療工作深入開展。衛生計生行政部門要加強對醫療衛生機構規劃、設置、審批和醫療服務行為的監管，加強基層醫療機構能力建設，推動大型醫療機構“限量提質”，明確雙向轉診制度，優化轉診流程，認真落實常見疾病入、出院和雙向轉診標準。發展改革（價格）部門要完善醫藥價格政策，落實分級定價措施，建立醫療服務價格動態調整體制機制。人力資源社會保障部門和衛生計生部門要加強監管，完善醫保支付政策，推進醫保支付方式改革，完善績效工資分配機制。財政部門要落實財政補助政策，加大對縣級及以下醫療衛生機構的經費投入。其他有關部門要按照職責分工，及時出臺配套政策，抓好貫徹落實。

（三）強化宣傳引導。衛生計生行政部門要加強宣傳教育，開展針對行政管理人員和醫務人員的相關培訓，把建立分級診療制度作為履行社會責任、促進事業發展的必然要求，增強主動性，提高積極性。充分發揮媒體作用，加強對基層醫療衛生機構服務能力提升和分級診療工作的宣傳，爭取社會各界和廣大人民群眾對分級診療制度的認可與支持。廣泛宣傳疾病防治知識，促進患者樹立科學就醫理念，就近、優先選擇基層醫療衛生機構就診。

（四）強化督查考核。將分級診療工作作為醫療衛生體制改革的重要內容，加大督查考核力度。衛生計生行政部門要牽頭完善考核評價機制，建立重點工作跟蹤和督導制度，對試點工作任務設置年度量化指標，強化政策指導，定期對試點工作開展情況進行督導檢查。認真組織開展基線調查，為今后開展試點評估工作提供基線數據。建立分級診療試點工作數據信息定期報送制度，加強對試點情況的監測，收集有關數據，利用信息化手段開展數據分析工作。及時掌握試點工作進展情況，總結推廣有益經驗。

                   達州市人民政府辦公室

2017年4月24日