達州市人民政府關于印發《達州市職工基本醫療保險管理辦法》的通知

??各縣、市、區人民政府，達州經開區管委會，市級各部門（單位）：

《達州市職工基本醫療保險管理辦法》已經市第三屆人民政府第93次常務會議審議通過，現予印發，請認真貫徹執行。

達州市人民政府

2016年2月26日

達州市職工基本醫療保險管理辦法

第一章  總  則

第一條  為進一步完善職工基本醫療保險制度，規范基本醫療保險服務管理，保障參保人員基本醫療需求，根據《中華人民共和國社會保險法》《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）和《四川省深化醫藥衛生體制改革領導小組辦公室關于印發<四川省深化醫藥衛生體制改革2015年工作要點>的通知》（川醫改辦〔2015〕9號）精神，結合我市實際，制定本辦法。

第二條  建立職工基本醫療保險制度應遵循以下原則：

（一）醫療保險保障水平與全市經濟社會發展水平相適應；

（二）用人單位和職工按照屬地管理原則依法參加職工基本醫療保險；

（三）醫療保險費由用人單位和職工共同負擔；

（四）醫療保險基金實行社會統籌與個人賬戶相結合；

（五）醫療保險基金以收定支，收支平衡，略有節余。

第三條  職工基本醫療保險以市為單位統籌，實行統一政策、統一定點醫療機構和零售藥店管理、統一醫療保險基金管理、統一經辦流程、統一醫療保險信息平臺建設。

第四條 市人力資源社會保障部門負責全市職工基本醫療保險的管理工作。縣（市、區，含達州經開區，下同）人力資源社會保障部門負責本行政區域內職工基本醫療保險的管理工作。

市、縣（市、區）財政部門負責職工基本醫療保險基金收支的管理和監督工作。

市醫療保險經辦機構負責市本級職工基本醫療保險的業務經辦和全市職工基本醫療保險業務工作的指導和管理。縣（市、區）醫療保險經辦機構負責本行政區域內的職工基本醫療保險業務經辦。

市、（縣、市、區）衛生計生、審計、民政、工會等有關部門和單位，按照各自職責協同實施好本辦法。

第二章  參保登記

第五條 職工基本醫療保險的參保范圍和對象：

（一）本市行政區域內所有用人單位，包括國家機關、事業單位、社會團體、各類企業、民辦非企業單位、個體經濟組織（以下簡稱用人單位）及其職工，應當參加職工基本醫療保險；

（二）無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員（以下簡稱靈活就業人員），可以自愿參加職工基本醫療保險；

（三）進城務工的農村居民隨用人單位參加職工基本醫療保險，靈活就業的可以個人身份參加職工基本醫療保險；

（四）領取失業保險金的人員，應當參加職工基本醫療保險。

已自愿參加城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療的居民，不得同時參加職工基本醫療保險。

第六條  職工基本醫療保險參保登記、變更和注銷，按照《社會保險登記管理暫行辦法》等相關規定執行。

第三章  基本醫療保險費的征繳

第七條  職工基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納，靈活就業人員的基本醫療保險費由個人全額繳納。

（一）繳費基數和比例

1．用人單位按本單位上年度職工工資總額的6.5%繳納，職工按本人上年度工資總額的2%繳納。職工個人繳納部分由用人單位代扣代繳。

我市職工基本醫療保險的最低繳費基數為全市上年度全部單位職工年平均工資。用人單位職工個人上年度工資總額高于最低繳費基數300%以內的，以職工個人上年度工資總額為繳費基數；高于最低繳費基數300%的，以300%為繳費基數；低于最低繳費基數以及無法核定繳費基數的，以最低繳費基數為繳費基數。

2．靈活就業人員可選擇按最低繳費基數的8.5%繳費，享受住院醫療待遇，建立個人賬戶，符合條件者納入門診特殊疾病范圍；也可選擇按最低繳費基數的4.5%繳費，只享受住院醫療待遇，不建立個人賬戶，不享受門診特殊疾病醫療待遇。

3．確屬繳費困難的用人單位，經本單位職工大會或職工代表大會同意并經本級人力資源社會保障部門審核通過，可按最低繳費基數的4.5%繳費。職工個人不繳納基本醫療保險費，只享受住院醫療待遇，不建立個人賬戶，不享受門診特殊疾病醫療待遇。

（二）職工工資總額按市統計部門勞動工資統計口徑計算。全市職工年平均工資以市統計部門對外公布的數據為準。

（三）用人單位和個人按月申報并繳納基本醫療保險費。

第八條 建立職工基本醫療保險最低繳費年限制度。用人單位職工累計繳費年限男不低于30年、女不低于25年，且實際繳費年限不低于15年。靈活就業人員實際繳費年限不低于20年。

累計繳費年限包括實際繳費年限和視同繳費年限。實際繳費年限指2000年12月25日起我市實施城鎮職工基本醫療保險制度后，用人單位和職工按規定參保并繳納基本醫療保險費的實際年限；視同繳費年限指軍隊轉業干部和退役人員的軍齡、用人單位職工2000年12月24日前按國家規定計算的連續工作年限。

參保人員達到國家法定退休年齡（不含特殊工種提前退休和病退，下同）且不低于最低繳費年限的，從辦理退休的次月起不再繳納基本醫療保險費，按照規定享受退休人員基本醫療保險待遇。

參保人員達到最低繳費年限未達到國家法定退休年齡的，應連續繳費至法定退休年齡；達到國家法定退休年齡未達到最低繳費年限的，自愿繼續參加職工基本醫療保險的，由本人逐年或一次性補足其所差年限的基本醫療保險費后，按照規定享受退休人員基本醫療保險待遇；自愿參加居民醫療保險的，適用居民醫療保險相關規定。

一次性補足所差年限基本醫療保險費的計算公式為：應繳費=最低繳費基數×繳費比例×［1－（1+全市全部單位職工年平均工資增長率）^繳費年限］÷［1－（1+全市全部單位職工年平均工資增長率）］。全市全部單位職工年平均工資增長率為近三年的增長率的算術平均值。

本辦法實施前，參保人員連續不間斷繳費至法定退休年齡并達到原最低繳費年限，已經有關部門按規定辦理退休的，不再繳納基本醫療保險費，繼續享受退休人員基本醫療保險待遇。

第九條 職工基本醫療保險費由社會保險經辦機構按《社會保險費征繳暫行條例》的規定征收。

第四章  基本醫療保險統籌基金和個人賬戶

第十條  職工基本醫療保險實行社會統籌和個人賬戶相結合，基本醫療保險基金由統籌基金和個人賬戶構成。統籌基金和個人賬戶分別核算，不得相互擠占。

（一）個人賬戶。用人單位和個人按時足額繳納基本醫療保險費后，社會保險經辦機構按照規定比例計入參保人員個人賬戶。具體比例為：45歲以下按個人繳費基數的3%計入，46歲至法定退休年齡按個人繳費基數的3.5%計入，75歲以下退休人員按本人上年養老金的4%計入，76歲以上退休人員按本人上年養老金的4.5%計入。

（二）統籌基金。用人單位和個人繳納的基本醫療保險費按規定的比例計入個人賬戶后，其余部分計入統籌基金。

第十一條 個人賬戶歸參保人員個人使用，年終結余部分，轉入下一年度繼續使用，并按規定計息。

參保人員死亡的，其基本醫療保險關系終止，個人賬戶結余由法定繼承人依法繼承。

第五章  基本醫療保險待遇

第十二條  職工基本醫療保險基金支付范圍必須符合《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《四川省基本醫療保險診療項目目錄》《四川省基本醫療保險醫療服務設施項目范圍》以及省人力資源社會保障、發展改革、衛生計生、食品藥品監管部門的規定。

第十三條  參保人員門診醫療費用、定點零售藥店的購藥費用以及住院醫療費用中按規定應由個人自負的費用，可由參保人員個人賬戶支付，個人賬戶不足的由本人支付。

第十四條 參保人員在定點醫療機構發生的住院醫療費用，符合基本醫療保險基金支付范圍的部分，扣除起付標準后，由統籌基金按比例支付：

（一）起付標準：在職職工和靈活就業人員，市內一級以下醫療機構300元，二級醫療機構400元，三級醫療機構800元；市外醫療機構1000元。退休人員按對應醫療機構級別降低100元。在一個參保年度內多次住院的，逐次降低50元，但不得低于100元。

（二）支付比例：按參保人員年齡段和醫療費用高低，實行分段累進支付。

1．45歲以下，起付標準以上至5000元，統籌基金支付81%、個人自付19%，5001元至15000元，統籌基金支付83%、個人自付17%，15001元以上，統籌基金支付85%、個人自付15%；

2．46歲至法定退休年齡，起付標準以上至5000元，統籌基金支付83%、個人自付17%，5001元至15000元，統籌基金支付85%、個人自付15%，15001元以上，統籌基金支付87%、個人自付13%；

3．法定退休年齡至75歲，起付標準以上至5000元，統籌基金支付85%、個人自付15%，5001元至15000元，統籌基金支付87%、個人自付13%，15001元以上，統籌基金支付90%、個人自付10%；

4．76歲以上，起付標準以上至5000元，統籌基金支付87%、個人自付13%，5001元至15000元，統籌基金支付89%、個人自付11%，15001元以上，統籌基金支付92%、個人自付8%。

（三）異地就醫：參保人員到達州市行政區域外就醫的，應在參保地醫療保險經辦機構辦理異地就醫登記備案手續。未經登記備案到市外就醫的，發生的醫療費用一律自費。下列情形需先辦理異地就醫登記備案手續并執行相應支付比例。

1．轉診轉院登記備案。參保人員經登記備案轉診轉院到省內（含重慶市）市外就醫的，統籌基金降低7個百分點支付，轉省外就醫的，統籌基金降低10個百分點支付。

2．臨時異地登記備案。參保人員因出差、探親、旅游等臨時離開參保地或備案地在異地突發疾病確需就地急診、搶救，在出院前經登記備案的，執行達州市本地就醫起付標準和支付比例政策。

3．長期異地登記備案。參保人員退休異地安置或長期異地居住的，辦理異地就醫備案后在備案地就醫的，執行達州市本地就醫起付標準和支付比例政策。在備案地以外地區就醫的，視其情形按相應規定處理。

異地就醫登記備案具體辦法由市人力資源社會保障部門另行制訂。

（三）最高支付限額：一個自然年度內累計發生的住院醫療費用，統籌基金最高支付限額為20萬元。

第十五條  參保人員住院醫療費用以入院時所在年度為結算年度。

第十六條  參保人員住院醫療費用中，下列項目費用按以下規定計入統籌基金支付范圍：

（一）床位費：三級醫療機構15元/床·日，二級醫療機構12元/床·日，一級以下醫療機構10元/床·日，層流潔凈病房、重癥監護病房、特殊防護病房按物價部門規定收費標準執行；

（二）血液及成份血首先自費65%；

（三）乙類藥品首先自付15%；

（四）單次（件）發生的特殊材料、特殊檢查、特殊治療費用不足500元的首先自付10%、500元至2000元的首先自付20%，超過2000元的首先自付30%；

（五）在達州市行政區域外發生的醫療費用，按達州市的醫療服務價格標準結算支付。

第十七條 門診特殊疾病待遇由統籌基金支付。門診特殊疾病的病種范圍、支付比例、最高限額、結算辦法等另行規定。

第十八條  下列情況發生的醫療費用不屬于職工基本醫療保險基金支付范圍：

（一）在境外就醫的；

（二）應當從工傷保險、生育保險基金中支付的；

（三）因交通及醫療事故造成傷害的；

（四）因本人吸毒、打架斗毆、違規違法等造成的；

（五）因酗酒、自傷、自殘（精神病除外）、戒毒、性傳播疾病（艾滋病除外）治療的；

（六）因美容、矯形等進行治療的；

（七）國家和省政策規定的其他不予支付費用情形。

第十九條 參保人員自愿將符合職工基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用，首先在獲得商業保險等賠付后，將余額納入職工基本醫療保險結算的，不計起付標準，直接按比例支付。

第二十條 初次參加職工基本醫療保險并按規定繳納基本醫療保險費的參保人員，從參保繳費之日起30日后享受職工基本醫療保險住院醫療待遇，個人賬戶從參保繳費之日起計入。

第二十一條  用人單位和個人未按照本辦法規定按時足額繳納基本醫療保險費的，按下列規定處理：

（一）用人單位欠費，從欠費之日起，其職工（含退休人員）暫停享受基本醫療保險待遇；欠費在12個月內補足的，連續享受基本醫療保險待遇；欠費超過12個月補足的，可補記參保人員個人賬戶，但欠費期間發生的住院醫療費，統籌基金不予支付；

（二）靈活就業人員從欠費之日起，暫停享受基本醫療保險待遇；欠費在12個月內補足的，連續享受基本醫療保險待遇；欠費超過12個月的，視為中斷參保，再參保時按初次參保人員對待。

第六章  基本醫療保險關系轉移接續

第二十二條 參保人員基本醫療保險關系轉移，待遇銜接按以下規定執行：

（一）職工基本醫療保險轉為居民基本醫療保險的，自繳費之日起30日內仍享受職工基本醫療保險待遇，30日后享受居民基本醫療保險待遇。

（二）居民基本醫療保險轉為職工基本醫療保險的，自繳費之日起30日內仍享受居民基本醫療保險待遇，30日后享受職工基本醫療保險待遇。

（三）新農合轉為職工基本醫療保險的，自繳費之日起享受職工基本醫療保險待遇。

（四）職工基本醫療保險轉為新農合的，適用新農合的相關規定。

第二十三條  參保人員基本醫療保險關系轉移，其繳費年限的計算按以下規定執行：

（一）由居民基本醫療保險或新農合轉為職工基本醫療保險的，其在就業年齡內的居民基本醫療保險或新農合繳費年限，按當年實際繳費額與當年靈活就業人員參加職工基本醫療保險繳費額的比值為標準，折算為職工基本醫療保險繳費年限。

（二）由職工基本醫療保險轉為居民基本醫療保險的，原職工基本醫療保險的實際繳費年限，計入居民基本醫療保險實際繳費年限。

（三）省內跨統籌地區轉移到達州市的參保人員，其在轉出地的職工基本醫療保險的實際繳費年限、居民基本醫療保險或新農合折算的職工基本醫療保險實際繳費年限，與轉入達州市后的職工基本醫療保險實際繳費年限一并累計計算。達到法定退休年齡時，轉入達州市后的實際繳費年限不低于10年，且符合達州市最低繳費年限的，不再繳納基本醫療保險費，按規定享受退休人員基本醫療保險待遇。

第二十四條  軍隊轉業干部和退役人員參加職工基本醫療保險并在12個月內接續的，從參保繳費之日起享受基本醫療保險待遇；超過12個月接續的，從參保繳費之日起30日后享受基本醫療保險待遇。

第二十五條 原參加職工基本醫療保險的人員，在服刑期間（有期徒刑緩期執行者除外）不參加醫療保險，服刑期滿后可以繼續參加職工基本醫療保險。在12個月內辦理參保繳費的，服刑前實際繳費年限與現實際繳費年限合并計算。超過12個月的，按初次參保人員對待，服刑前實際繳費年限不再連續計算。

第七章  定點就醫管理

第二十六條 職工基本醫療保險實行全市統一的定點醫療機構和定點零售藥店管理，并執行分級動態管理、年度考核等制度，引入淘汰退出機制。

市、縣級醫療保險經辦機構按年度與本轄區定點醫療機構和定點零售藥店簽訂醫保服務協議，確定雙方的權利和義務。

服務協議的內容包括：服務對象、服務范圍、服務內容、服務規范，統籌基金支付費用控制指標，醫療費用結算辦法、支付標準及違約責任等。

第二十七條 定點醫療機構和定點零售藥店須配備專職或兼職管理人員，與醫療保險經辦機構共同做好醫療服務管理工作。對參保人員的醫療費用由專職財務人員實行單獨建賬，并按要求真實、及時、準確地向醫療保險經辦機構提供參保人員就醫購藥等信息。

第二十八條  建立全市統一的職工基本醫療保險信息管理系統，實行全市范圍聯網結算。

（一）參保人員在達州市行政轄區內的定點醫療機構或定點零售藥店發生的門診醫療費或藥費，可憑社會保障卡在個人賬戶余額內刷卡支付，由定點醫療機構或定點零售藥店與參保地醫保局結算；個人賬戶余額不足的，由定點醫療機構或定點零售藥店與個人直接結算。

（二）參保人員在達州市行政轄區內的定點醫療機構住院發生的醫療費用，屬于統籌基金支付的部分，由定點醫療機構與參保地醫療保險經辦機構結算，應由個人負擔的部分由定點醫療機構與個人直接結算。

（三）辦理異地就醫登記備案后的參保人員，在納入全省異地就醫平臺的定點醫療機構住院發生的醫療費用，按《四川省醫療保險異地就醫管理暫行辦法》（川人社發〔2014〕29號）的規定結算；在未納入全省異地就醫平臺的醫療機構發生的住院醫療費用，先由本人全額墊支，出院后持醫療費用原始發票、費用清單、出院證明、住院病歷復印件（醫院蓋鮮章）等資料，到參保地醫療保險經辦機構按規定審核報銷。

第八章  監督管理

第二十九條 人力資源社會保障部門應當加強對醫療保險基金征繳、支付和管理的行政監督，建立健全內控機制，加強內部審計工作，確保基金安全完整。

財政部門應加強對醫療保險基金征收、支付和管理情況的財務監督，嚴格實行基金收支兩條線規定，嚴格執行基金預算制度，并會同人力資源社會保障部門建立基金征繳和管理的獎懲機制。

社會保險經辦機構根據《中華人民共和國社會保險法》和《社會保險稽核辦法》規定，實施對參保單位及參保人員的繳費和就醫行為的稽核和監督；實施對定點醫療機構和定點零售藥店的監管和稽核，保障基金安全運行。

第三十條 相關單位及個人有下列行為的，按照《中華人民共和國社會保險法》有關規定處理；構成犯罪的，移交司法機關依法追究刑事責任：

（一）人力資源社會保障部門、社會保險經辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，導致醫療保險基金遭受損失的；

（二）參保單位違反財務、會計、統計的有關規定，偽造、變造、故意銷毀有關賬冊、材料，或者不設賬冊，致使基本醫療保險費繳費基數無法確定的；

（三）參保人員采用弄虛作假、冒名頂替等手段騙取醫療保險基金的；

（四）定點醫療機構或定點零售藥店為參保人員提供或伙同弄虛作假、偽造病案、冒名頂替騙取醫療保險基金的；

第九章  附  則

第三十一條  職工基本醫療保險基金預算、收支管理按照《達州市城鎮基本醫療保險市級統籌管理辦法》（達市府辦〔2014〕79號）規定執行。

第三十二條 離休人員、老紅軍、紅軍遺屬、一至六級傷殘軍人和傷殘人民警察的醫療保障按現行相關規定執行。

第三十三條 市人力資源社會保障部門、市財政部門根據國家和省有關規定，結合本地經濟社會發展水平、基金運行情況和醫療費用增長等因素，可對參保范圍和對象、繳費基數與比例、待遇標準、結算方式等提出調整建議，報市政府同意后執行。

第三十四條 本辦法中下列用語的含義：

（一）本辦法所稱“以上”或“以下”，均含本數。

（二）本辦法所稱“起付標準”，是指統籌基金支付住院醫療費用的起始標準，標準以下的部分由個人自付。

（三）本辦法所稱“自付”，是指在實際發生的醫療費用中，屬基本醫療保險支付范圍，并按照規定應由個人支付的費用。“自費”是指在實際發生的醫療費用中，按照有關規定不符合基本醫療保險支付范圍而全部由個人支付的費用。

（四）本辦法所稱“年度”、“自然年度”均指每年的1月1日至12月31日。

（五）本辦法所稱“急診、搶救”是指對突然遭受意外傷害者或病情嚴重危急者所進行的緊急救治。

第三十五條 本辦法自2016年3月1日起施行，有效期五年。期滿自行失效。在有效期內，法律、法規、規章或上級規范性文件另有規定，或已按程序對本辦法作出廢止、修改、失效的決定的，從其規定或決定。本辦法實施前我市發布的醫療保險政策與本辦法不一致的，以本辦法為準。

2000年5月18日《達州市人民政府關于印發<達州市職工基本醫療保險暫行辦法>的通知》（達市府發〔2000〕84號）、2007年7月20日《達州市人民政府關于城鎮用人單位參加基本醫療保險有關問題的通知》（達市府發〔2007〕32號）同時廢止。