達州市人民政府辦公室關于印發達州市城鎮職工基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法的通知

?各縣、市、區人民政府，達州經開區管委會，市級各部門（單位）：

《達州市城鎮職工基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法》已經市第三屆人民政府第97次常務會議審議通過，現予印發，請認真貫徹執行。

達州市人民政府辦公室

2016年5月27日

達州市城鎮職工基本醫療保險

門診特殊疾病管理辦法

第一章  總  則

第一條  為保障身患門診特殊疾病的參保人員基本醫療需求，促進規范管理，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）、《四川省深化醫藥衛生體制改革領導小組辦公室關于印發<四川省深化醫藥衛生體制改革2015年工作要點>的通知》（川醫改辦〔2015〕9號）規定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條  本辦法所稱門診特殊疾病是指病情相對穩定，需長期在門診治療并納入我市城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）統籌基金支付范圍的慢性或重癥疾病。

第三條  參加我市職工醫保并履行相應繳費義務的人員，所患疾病在本辦法規定的門診特殊疾病病種范圍內，均可申請納入門診特殊疾病管理，經認定合格后享受門診特殊疾病待遇（以下簡稱門診特殊疾病人員）。

第四條  門診特殊疾病管理應堅持“以收定支、收支平衡”原則，在基本醫療保險統籌基金支付能力范圍內確定病種和待遇標準。

門診特殊疾病的認定和治療，應當遵循科學規范、客觀真實、合理有效和“定病種、定醫院、定金額”的原則。

第二章  病種分類

第五條  符合臨床醫學標準規定，納入門診特殊疾病管理的病種分為以下兩類：

第一類：診斷明確，主要依賴藥物在門診長期治療的10種慢性疾病，即糖尿病，高血壓（Ⅱ期、Ⅲ期），再生障礙性貧血，甲亢病，腦血管意外后遺癥，精神分裂癥（穩定期），肝硬化，慢性活動性肝炎（丙型肝炎除外），肺心病，帕金森氏病。

第二類：病情穩定后，可在門診治療的6種重癥疾病，即惡性腫瘤，慢性白血病，紅斑狼瘡，慢性腎功能衰竭，器官移植術后抗排斥治療，丙型肝炎。

第六條  市人力資源社會保障局、市財政局可根據醫保基金運行和門診特殊疾病人員費用負擔情況等因素，對門診特殊疾病的病種、分類以及待遇標準等適時進行調整。

第三章  認定管理

第七條  門診特殊疾病認定是指認定機構組織相關醫學專家根據臨床醫學標準，確認申報門診特殊疾病待遇人員能否納入門診特殊疾病管理的行為。

第八條 按照參保屬地管理原則，各級醫保經辦機構為門診特殊疾病認定機構，負責本地門診特殊疾病人員認定工作。

第九條  申報門診特殊疾病待遇人員，應在認定機構填寫《達州市納入門診特殊疾病管理申請表》，并提供本人身份證、社會保障卡。申報第二類門診特殊疾病待遇的人員還需提供二級及以上醫療機構出具的疾病診斷證明書、住院病歷（復印件）及相關檢查報告單。

第十條 患有多種第一類門診特殊疾病的人員，可最多申報兩種病種。同時患有第一類、第二類門診特殊疾病的人員，自愿選擇其中一類申報。

第十一條  認定機構原則上每季度統一組織申報第一類門診特殊疾病待遇人員集中體檢。體檢醫院應為二級甲等及以上醫院。體檢費用由申報人員負擔。

第十二條 認定機構應隨機抽取申報病種所需醫學專家，對體檢結果或申報資料進行認定。

認定過程應接受相關部門監督。

第十三條  認定機構應將認定合格的人員予以公示。公示期滿無異議的，納入門診特殊疾病管理，發放《達州市門診特殊疾病記錄卡》，并從認定通過之次月起，按本辦法規定享受門診特殊疾病待遇。

第十四條  申報門診特殊疾病待遇人員對認定不合格有異議的，應在公示期滿后15個工作日內，向認定機構提出復檢申請，認定機構再組織一次復檢。

第十五條  認定機構應對已享受門診特殊疾病待遇三年以上的人員進行復查體檢。按照復查體檢結果確定是否繼續納入門診特殊疾病管理。對復查體檢后繼續納入門診特殊疾病管理的人員，每隔三年復查體檢一次。復查體檢醫院應為二級甲等及以上醫院。復查體檢費用由門診特殊疾病人員負擔。

75歲以上的門診特殊疾病人員、經認定機構家訪的癱瘓病人不再復查體檢。

第四章  就醫管理

第十六條 我市醫保定點醫療機構具備以下條件的，可以向當地醫保經辦機構提出申請，經考察合格后，確定為門診特殊疾病治療機構（以下簡稱治療機構），為門診特殊疾病人員提供治療服務：

（一）配備有治療相應門診特殊疾病病種的專業醫務人員；

（二）有治療門診特殊疾病的相應儀器設備和藥品；

（三）有制定門診特殊疾病治療方案、實時記賬、費用結算和向醫保經辦機構實時上傳門診特殊疾病相關數據等功能的信息系統；

（四）其他治療門診特殊疾病應具備的基本條件。

第十七條  各級醫保經辦機構不得將不符合條件的定點醫療機構確定為治療機構。縣（市、區）醫保經辦機構確定的治療機構，應報市級醫保經辦機構備案。

治療機構名單由市級醫保經辦機構統一向社會公布。

第十八條  在我市行政轄區內居住的門診特殊疾病人員（以下簡稱本地居住人員），在本地治療機構中自愿選擇1家作為本人本年度的治療機構；在我市行政轄區外居住的人員（以下簡稱異地居住人員），在長期居住地自愿選定1家當地定點醫療機構作為本人本年度的治療機構。

第二類門診特殊疾病人員可加選1家三級定點醫療機構作為治療機構。

門診特殊疾病人員在選定治療機構后，原則上本年度不予變更，下一個醫保統籌年度可重新選擇。

第十九條 門診特殊疾病人員在本人選定的治療機構以外的醫療機構和零售藥店發生的門診特殊疾病醫療費用，醫保基金原則上不予支付。

第二十條  門診特殊疾病人員在治療機構就醫時，須提供本人身份證、社會保障卡以及《達州市門診特殊疾病記錄卡》。

第二十一條  治療機構應為門診特殊疾病人員配備必要數量的診治醫師。診治醫師應根據門診特殊疾病人員病種和具體病情制定治療方案，對治療期內需要使用的藥品名稱、劑型、用量、用法和診療項目名稱（含物價編碼）等予以明確，處方用量時間應按照《處方管理辦法》規定執行。治療機構應將診治醫師相關信息和治療方案通過信息系統實時上傳至門診特殊疾病人員參保地醫保經辦機構。

第二十二條  門診特殊疾病人員選定的治療機構無法購買治療所需藥品時，由診治醫師提出意見，并經治療機構簽章確認，符合醫保支付范圍的，報參保地醫保經辦機構同意后，在指定地點購藥。符合上述條件的外出購藥費用，由門診特殊疾病人員憑發票在醫保經辦機構按規定結算。

第二十三條  醫保經辦機構應與治療機構按年度簽訂服務協議，將治療的具體病種、費用控制、費用結算、服務質量和違規行為處理措施等內容納入協議管理。

第五章  費用支付

第二十四條  第一類門診特殊疾病購藥費用實行按比例支付和最高支付限額控制的辦法。一個醫保統籌年度內，第一類門診特殊疾病人員發生治療該類疾病的門診藥品費用，符合醫保支付范圍的部分，由統籌基金支付70%。按比例支付累計年度最高支付限額為：糖尿病4000元，高血壓（Ⅱ期、Ⅲ期）3000元，再生障礙性貧血6000元，甲亢病1500元，腦血管意外后遺癥4000元，精神分裂癥（穩定期）2500元，肝硬化5500元，慢性活動性肝炎（丙型肝炎除外）5000元，肺心病4500元，帕金森氏病4500元。當年納入門診特殊疾病管理的，按月計算本年度最高支付限額。

享受兩種第一類門診特殊疾病待遇的人員，可將治療兩種疾病所需藥品費用納入統籌基金支付范圍，就高享受單病種最高支付限額待遇。

第二類門診特殊疾病人員發生的門診醫療費用，符合醫保支付范圍的部分，按住院醫療費用報銷規定支付。一個統籌年度只扣減一次起付標準。

丙型肝炎患者的門診抗病毒治療療程一般為6個月。對療程結束需繼續治療的，由本人提出申請，經認定機構組織專家進行診治效果評價，對治療有效的可延續治療6個月。

享受第二類門診特殊疾病待遇人員，統籌基金支付的門診醫療費用和住院醫療費用之和不得超過當年統籌基金最高支付限額。

第二十五條  本地居住人員，在選定的治療機構發生的門診醫療費用實行即時結算。屬于個人負擔的部分，由門診特殊疾病人員與治療機構結算；應由統籌基金支付的部分，由醫保經辦機構與治療機構結算。各級醫保經辦機構原則上不得受理本地居住人員的門診特殊疾病報賬資料。

異地居住人員，應于當年第四季度至下年第一季度持選定的定點醫療機構發票和處方等資料，到參保地醫保經辦機構審核報銷。全省異地就醫結算平臺開通門診特殊疾病即時結算功能后，各級醫保經辦機構原則上不得受理異地居住人員門診特殊疾病報賬資料。

第二十六條  市級醫保經辦機構應根據《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》規定，明確與治療機構結算門診藥品費用的范圍。

第六章  監督管理

第二十七條 各級醫保經辦機構應對治療機構進行定期和不定期監督檢查，對門診特殊疾病人員的醫療費用進行重點監控，發現問題應嚴格按照服務協議、承諾書及時處理。

第二十八條  治療機構、參保單位或個人以欺詐、偽造病歷和虛開結算票據等手段騙取醫保基金的，按《中華人民共和國社會保險法》相關規定處理，涉嫌犯罪的，移送司法機關處理。

第七章  附  則

第二十九條 本辦法自2016年7月1日起施行，有效期五年。期滿自行失效。在有效期內，法律、法規、規章或上級規范性文件另有規定，或已按程序對本辦法作出廢止、修改、失效的決定的，從其規定或決定。

本辦法施行前我市有關城鎮職工基本醫療保險門診特殊疾病的規定與本辦法不符的，以本辦法為準。