各縣、市、區(qū)人民政府，達(dá)州經(jīng)開區(qū)管委會，市級有關(guān)部門：

《達(dá)州市城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案》已經(jīng)市政府第71次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)予印發(fā)，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

達(dá)州市人民政府辦公室

2014年12月17日

達(dá)州市城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案

為進(jìn)一步完善我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，提高重特大疾病保障水平，根據(jù)《四川省人民政府辦公廳關(guān)于全面開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》（川辦發(fā)〔2014〕22號）和四川省發(fā)展改革委等六部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見（試行）》（川發(fā)改社會〔2013〕302號）精神，結(jié)合達(dá)州實際，制定本實施方案。

一、總體要求

城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱大病保險）是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進(jìn)一步保障的制度性安排，是基本醫(yī)療保障制度的拓展、延伸和有益補(bǔ)充。大病保險堅持“以人為本、統(tǒng)籌安排，政府主導(dǎo)、專業(yè)運作，責(zé)任共擔(dān)、持續(xù)發(fā)展，因地制宜、機(jī)制創(chuàng)新”的原則，引入市場機(jī)制，采取由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦的方式，充分發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在控制醫(yī)療費用方面的專業(yè)優(yōu)勢，發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助等制度的協(xié)同互補(bǔ)作用，形成政府、個人和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險的機(jī)制，切實減輕參保（合）人員大病費用負(fù)擔(dān)，逐步解決城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧的問題。

二、籌資機(jī)制

（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)。全市大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在每人每年15—25元，具體籌資標(biāo)準(zhǔn)通過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）分別報價、統(tǒng)一公開招標(biāo)確定。今后可綜合考慮我市醫(yī)療費用增長、醫(yī)保政策調(diào)整和大病保險實際支付水平等因素，對籌資標(biāo)準(zhǔn)按規(guī)定進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。

（二）資金來源。大病保險資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金中列支，城鄉(xiāng)居民參保（合）人個人不另外繳費。

（三）統(tǒng)籌層次。大病保險以市為統(tǒng)籌單位，全市統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實施，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金分別進(jìn)行盈虧結(jié)算。

三、保障內(nèi)容

（一）保障對象。大病保險的保障對象為達(dá)州市行政區(qū)域內(nèi)參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保或新農(nóng)合的人員。

（二）保障范圍。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定首先向參保（合）人提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上，大病保險主要在參保（合）人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對基本醫(yī)療保險補(bǔ)償后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。

（三）合規(guī)醫(yī)療費用。合規(guī)醫(yī)療費用指實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用，具體包括：在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍》、《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄》、《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療服務(wù)項目范圍》的醫(yī)療費用；價格主管部門和醫(yī)保主管部門按病種共同核定了價格標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用；經(jīng)省衛(wèi)生計生、人力資源社會保障、發(fā)展改革等部門審核確定的部分常見多發(fā)性重特大疾病臨床治療必須的醫(yī)療費用。我市根據(jù)省級相關(guān)部門的規(guī)定，對合規(guī)醫(yī)療費用實行動態(tài)調(diào)整。

（四）起付標(biāo)準(zhǔn)。我市大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為7000元，即在大病保險的一個保單年度內(nèi)，對單次或多次住院累計需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過7000元后，大病保險商業(yè)承辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定的支付比例對超過7000元的部分及時給予支付。起付標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整，由市人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政部門根據(jù)全市城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)民年人均純收入以及大病保險基金實際支付水平等情況，適時調(diào)整。

城鎮(zhèn)在校學(xué)生及兒童的大病保險年度為每年9月1日至次年8月31日，其他城鄉(xiāng)居民（包括非在校少年兒童）的大病保險年度為每年1月1日至12月31日。大病保險受益人享受大病保險的時間節(jié)點與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保或新農(nóng)合待遇享受時間節(jié)點一致。年內(nèi)參加大病保險的也按全年標(biāo)準(zhǔn)繳納保費和享受大病保險支付政策。

（五）保障待遇。大病保險商業(yè)承辦機(jī)構(gòu)對參保（合）人員參保（合）年度內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合支付后，個人負(fù)擔(dān)超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，按年度累計合規(guī)醫(yī)療費用高低分段累進(jìn)支付，總體支付比例不低于50%，不設(shè)封頂線。

個人自付合規(guī)費用具體分段支付比例為：超過7000元—20000元的部分，按50%支付；超過20000元—50000元的部分，按55%支付；超過50000元—100000元的部分，按65%支付；超過100000元以上的部分按80%支付。對參保（合）城鄉(xiāng)居民一個保單年度內(nèi)享受大病保險賠付后再次發(fā)生的自付合規(guī)醫(yī)療費用，不再扣除起付標(biāo)準(zhǔn)，以再次發(fā)生的全部自付合規(guī)醫(yī)療費用按相應(yīng)賠付比例計算賠付額，不足7000元的按50%支付。

具體分段支付比例的調(diào)整，由市人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政部門根據(jù)國家和省上的統(tǒng)一規(guī)定和大病保險基金籌資等情況，適時予以調(diào)整。

（六）政策銜接。大病保險實施后，城鎮(zhèn)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險政策不再執(zhí)行。參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費，通過基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助的費用總額不得超過實際發(fā)生的醫(yī)療費用。

四、承辦管理

（一）承辦主體。市人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門為全市城鄉(xiāng)居民大病保險招標(biāo)人，通過政府采購公開招標(biāo)，以分地域均衡的原則確定兩家商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)。

（二）招標(biāo)投標(biāo)。堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，建立健全招投標(biāo)機(jī)制、規(guī)范招投標(biāo)程序。招標(biāo)內(nèi)容主要包括籌資標(biāo)準(zhǔn)、凈賠付率（凈賠付率=理賠金額／總保費）、控制醫(yī)療費用措施、提供“一站式”結(jié)算服務(wù)以及配備的承辦、管理、技術(shù)力量等。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)依法自愿投標(biāo)，并根據(jù)我市大病保險政策規(guī)定，嚴(yán)格按照招標(biāo)文件要求進(jìn)行精細(xì)測算、合理報價，制定承辦大病保險的具體工作方案，確保投標(biāo)材料真實、合法、有效。招標(biāo)人應(yīng)制定具體的招標(biāo)方案，規(guī)范評標(biāo)程序，合理確定各項招標(biāo)內(nèi)容的權(quán)重分值，其中籌資標(biāo)準(zhǔn)、凈賠付率等價格因素權(quán)重分值不低于60%。

（三）合同管理。中標(biāo)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)確定后，市人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門分別與中標(biāo)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)人簽署保險合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。中標(biāo)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)以保險合同形式承辦大病保險，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險。大病保險合作期限為三年。在大病保險合作期限內(nèi)，保險合同一年一簽，合同內(nèi)容需要調(diào)整的，應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范調(diào)整程序，原則上不得上調(diào)大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)，不得下調(diào)支付比例。大病保險資金當(dāng)年實際凈賠付率低于90%時，下一年度原則上不得上調(diào)籌資標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)年實際凈賠付率達(dá)到90%及以上且合同內(nèi)容有所調(diào)整時，方可調(diào)整下一年度籌資標(biāo)準(zhǔn)，下一年度籌資標(biāo)準(zhǔn)上調(diào)幅度不超過20%，合同期限內(nèi)累計上調(diào)幅度不超過40%，確需超過上限的，需重新公開招標(biāo)確定大病保險商業(yè)承辦機(jī)構(gòu)，重新簽署保險合同。

大病保險商業(yè)承辦機(jī)構(gòu)因違反合同約定或發(fā)生嚴(yán)重違規(guī)行為，招標(biāo)人可以提前終止或解除合作，并依法追究責(zé)任；同時及時報請省級相關(guān)部門在全省范圍內(nèi)通報。被通報的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)5年內(nèi)不得在我市境內(nèi)參與大病保險投標(biāo)活動。

（四）基金控制。為切實保障參保（合）人實際受益水平，促進(jìn)大病保險長期穩(wěn)定運行，遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制大病保險商業(yè)承辦機(jī)構(gòu)盈利率，對超額結(jié)余及虧損建立全市統(tǒng)籌的風(fēng)險調(diào)節(jié)機(jī)制。大病保險商業(yè)承辦機(jī)構(gòu)凈賠付率暫定在95%—100%之間，具體凈賠付率通過招標(biāo)確定。實際凈賠付率低于中標(biāo)凈賠付率10個百分點以內(nèi)的資金結(jié)余額，按50%的比例返還城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金；實際凈賠付率低于中標(biāo)凈賠付率10個百分點以上的資金結(jié)余額，全部返還城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金；實際凈賠付率高于100%時，在100%—110%之間的虧損額由城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金分擔(dān)50%，超過110%以上的虧損額城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金不再分擔(dān)。

（五）準(zhǔn)入條件。承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)必須達(dá)到國家規(guī)定的基本準(zhǔn)入條件，并同時具備以下準(zhǔn)入條件：

1．商業(yè)保險機(jī)構(gòu)省級分公司必須具備在我省開展大病保險業(yè)務(wù)資格且批準(zhǔn)同意其分支機(jī)構(gòu)開展大病保險業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持；

2．在我市已經(jīng)設(shè)立分支機(jī)構(gòu)，配備熟悉居民醫(yī)保政策且具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職服務(wù)隊伍，能夠提供駐點、巡查等大病保險專項服務(wù)，具備較強(qiáng)的醫(yī)療保險專業(yè)能力；

3．日常保險業(yè)務(wù)經(jīng)營合規(guī)，近3年未受到監(jiān)管部門或其他行政部門的重大處罰；

4．同一保險集團(tuán)公司在我市投標(biāo)開展大病保險業(yè)務(wù)的子公司不超過1家；

5．符合國家和省出臺的其他相關(guān)準(zhǔn)入規(guī)定。

（六）資金管理。各縣（市、區(qū)）籌集的大病保險資金要按時足額轉(zhuǎn)入達(dá)州市社會保障基金財政專戶，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和市衛(wèi)生計生部門按合同約定，向市財政部門提出用款申請，經(jīng)市財政部門審核后，將大病保險資金劃撥到大病保險商業(yè)承辦機(jī)構(gòu)。大病保險商業(yè)承辦機(jī)構(gòu)在20個工作日內(nèi)將上月定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊支的大病保險醫(yī)療費用及時撥付。

大病保險商業(yè)承辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照財政部門確定的財務(wù)列支和會計核算辦法，加強(qiáng)大病保險資金管理。承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全，保證賠付能力。承辦大病保險的保費收入按國家規(guī)定免征營業(yè)稅。

（七）經(jīng)辦協(xié)作。大病保險商業(yè)承辦機(jī)構(gòu)要開發(fā)大病保險理賠結(jié)算軟件，依托城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)進(jìn)行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享，統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)信息互聯(lián)互通，為及時掌握大病患者診療情況，開展巡查工作和理賠結(jié)算創(chuàng)造條件。

大病保險在全市統(tǒng)籌范圍內(nèi)與基本醫(yī)療保險同步即時結(jié)算。參保（合）人員相關(guān)醫(yī)療費用符合大病保險支付范圍，由大病保險商業(yè)承辦機(jī)構(gòu)在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立結(jié)算窗口即時結(jié)算，或通過協(xié)商，先由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接與參保城鄉(xiāng)居民墊支結(jié)算大病保險支付費用，再由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與大病保險商業(yè)承辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。異地就醫(yī)和按住院待遇報銷的特殊疾病或重大疾病門診醫(yī)療費用符合大病保險支付范圍的，由大病保險商業(yè)承辦機(jī)構(gòu)在各縣（市、區(qū)）設(shè)立窗口集中支付或安排專門人員到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實現(xiàn)“一站式”結(jié)算。

通過大病保險商業(yè)承辦機(jī)構(gòu)審核的違規(guī)醫(yī)療費用，按10%-20%給予獎勵，所需資金由市、縣（市、區(qū)）財政安排解決。具體獎勵辦法由市財政、人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門另行制定。

（八）信息公開。市衛(wèi)生計生部門、市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和大病保險商業(yè)承辦機(jī)構(gòu)要將簽訂大病保險承辦協(xié)議的情況，以及大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付標(biāo)準(zhǔn)、具體支付比例、凈賠付率、支付流程、結(jié)算效率等情況向社會公開，接受社會監(jiān)督；保監(jiān)部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和大病保險商業(yè)承辦機(jī)構(gòu)要設(shè)立舉報信箱，公開舉報電話，暢通社會監(jiān)督渠道。

五、工作要求

（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心組織。各縣（市、區(qū)）人民政府和市級有關(guān)部門要高度重視，認(rèn)真履行職責(zé)，精心組織實施。要注意總結(jié)經(jīng)驗，加強(qiáng)風(fēng)險評估，認(rèn)真研究解決發(fā)現(xiàn)的問題，確保城鄉(xiāng)居民大病保險工作順利實施。

（二）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，加強(qiáng)部門協(xié)作。城鄉(xiāng)居民大病保險涉及多個部門、多項制度銜接，各單位要在市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，建立部門工作協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制，加強(qiáng)對大病保險工作的協(xié)調(diào)服務(wù)和督促指導(dǎo)。

市醫(yī)改辦要發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和服務(wù)作用，將大病保險作為我市深化醫(yī)改的重要內(nèi)容，確保大病保險與其他醫(yī)改任務(wù)協(xié)同推進(jìn)。各縣（市、區(qū)）醫(yī)改辦要發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和服務(wù)作用，做好跟蹤分析、監(jiān)測評價等工作。

市人力資源社會保障部門要牽頭組織實施大病保險工作，與市衛(wèi)生計生部門共同加強(qiáng)大病保險全程管控，督促、考核大病保險商業(yè)承辦機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，維護(hù)參保人信息安全；要加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，合理施治、合理用藥，控制醫(yī)療費用不合理增長。

市財政部門要明確利用基本醫(yī)療保險基金向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險相應(yīng)的財務(wù)列支和會計核算辦法，加強(qiáng)基金管理。

市民政部門要做好醫(yī)療救助與大病保險銜接。

市衛(wèi)生計生部門、市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對大病保險賠付情況和履行合同情況的監(jiān)督，依法維護(hù)參保（合）人信息安全和合法權(quán)益。縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按屬地原則對大病保險資金運行情況進(jìn)行管理考核，加強(qiáng)監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為，保證參保（合）人員合規(guī)待遇賠付到位。

保監(jiān)部門要做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管，加強(qiáng)償付能力和市場行為監(jiān)管，對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為和不正當(dāng)競爭行為加大查處力度。

（三）注重宣傳，做好輿論引導(dǎo)。各縣（市、區(qū)）和各有關(guān)部門要加強(qiáng)對城鄉(xiāng)居民大病保險政策的宣傳和解讀，密切跟蹤分析輿情，增強(qiáng)全社會的保險責(zé)任意識，使這項政策深入人心，得到廣大群眾和社會各界的理解和支持，為實施大病保險營造良好的社會環(huán)境。

本方案自2015年1月1日起施行，有效期五年，期滿自行失效。在有效期內(nèi)，法律、法規(guī)、規(guī)章或上級規(guī)范性文件另有規(guī)定，或已按程序?qū)Ρ痉桨缸鞒鰪U止、修改、失效的決定的，從其規(guī)定或決定。2009年12月26日達(dá)州市人民政府辦公室印發(fā)的《達(dá)州市城鎮(zhèn)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險試行辦法》（達(dá)市府辦〔2009〕80號）同時廢止。