達(dá)州市人民政府辦公室關(guān)于達(dá)州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌調(diào)劑管理的實(shí)施意見

各縣、市、區(qū)人民政府，市級(jí)有關(guān)部門：

為加快城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，全面推進(jìn)我市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,提高城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次和社會(huì)保障功能。根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號(hào)）、《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）的通知》（國發(fā)〔2009〕12號(hào)）和《四川省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于做好人社系統(tǒng)承擔(dān)的2011年度醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的通知》（川人社發(fā)〔2011〕12號(hào)）的規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌調(diào)劑管理提出如下實(shí)施意見：

一、指導(dǎo)思想、基本原則和目標(biāo)任務(wù)

（一）指導(dǎo)思想

以科學(xué)發(fā)展觀為統(tǒng)領(lǐng)，認(rèn)真貫徹落實(shí)中共中央、國務(wù)院和省委、省政府深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求，以增強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)公平性、提高保障能力和提升服務(wù)水平為出發(fā)點(diǎn)，統(tǒng)籌規(guī)劃，全面實(shí)施，提高城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)）統(tǒng)籌層次。

（二）基本原則

統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要政策；統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平；統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理和經(jīng)辦流程；統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)；實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌基金調(diào)劑制度。

（三）目標(biāo)任務(wù)

到2011年底前，全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。

二、基本要求

（一）統(tǒng)一城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要政策

全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策均由達(dá)州市人民政府統(tǒng)一制定，各縣（市、區(qū)）遵照?qǐng)?zhí)行，具體包括：城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助，城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)等。

（二）統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療待遇統(tǒng)一按達(dá)州市人民政府現(xiàn)行政策規(guī)定執(zhí)行。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)按當(dāng)年達(dá)州市人民政府公布的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)籌集和繳納。城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療、門診統(tǒng)籌等待遇標(biāo)準(zhǔn)按達(dá)州市人民政府及市人力資源和社會(huì)保障局的當(dāng)期規(guī)定執(zhí)行。

（三）統(tǒng)一就醫(yī)管理

全市統(tǒng)一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的準(zhǔn)入和退出機(jī)制，完善相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)管理和考核辦法（具體辦法由市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)同相關(guān)部門制定）。實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施和就醫(yī)登記管理、審核監(jiān)督等政策。

（四）統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)流程

市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程的規(guī)范和指導(dǎo)工作。建立統(tǒng)一規(guī)范的經(jīng)辦服務(wù)流程，在全市范圍內(nèi)逐步實(shí)現(xiàn)承辦各項(xiàng)醫(yī)保業(yè)務(wù)“一體化”。

（五）統(tǒng)一信息系統(tǒng)

實(shí)行統(tǒng)一的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)管理操作系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)共享，逐步實(shí)現(xiàn)全市就醫(yī)、購藥“一卡通”。

三、統(tǒng)籌基金調(diào)劑管理

（一）基金收支

1．市、縣級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)嚴(yán)格按照《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》、《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度》及其它有關(guān)規(guī)定，進(jìn)行城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)計(jì)核算，編制會(huì)計(jì)報(bào)表。市、縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照統(tǒng)一的基金預(yù)決算管理規(guī)定編制城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)決算方案，報(bào)市人力資源和社會(huì)保障局、市財(cái)政局審批。市人力資源和社會(huì)保障局、市財(cái)政局應(yīng)對(duì)各縣（市、區(qū)）預(yù)決算執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督。

2．在實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌時(shí),對(duì)各地城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行清理，歷年結(jié)余留存各地財(cái)政社保基金專戶，用于彌補(bǔ)當(dāng)?shù)鼗鸪霈F(xiàn)的缺口。凡需動(dòng)用結(jié)余基金的，必須經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障局、市財(cái)政局審核，報(bào)市政府批準(zhǔn)后方可使用。

3．各地城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收計(jì)劃，由市人力資源和社會(huì)保障局、市財(cái)政局通過基金預(yù)決算于年初下達(dá)。基金當(dāng)期收入存入當(dāng)?shù)刎?cái)政社保基金專戶，用于城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)期醫(yī)療費(fèi)用支出和上解調(diào)劑金。

4．各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月應(yīng)申請(qǐng)基金支出計(jì)劃，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門審核后，及時(shí)將基金撥入支出專戶。

（二）基金調(diào)劑

1．城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)劑金按當(dāng)?shù)乇灸甓瘸擎?zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（不含個(gè)人帳戶，下同）征繳收入預(yù)算數(shù)的8%提取。每年初，市人力資源和社會(huì)保障局、市財(cái)政局聯(lián)合下發(fā)《上解本年度市級(jí)統(tǒng)籌調(diào)劑金的通知》，各地必須于當(dāng)年11月底前全額上解調(diào)劑金到市財(cái)政社保基金專戶。

2．建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌調(diào)劑金后，實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警報(bào)告制度。各地基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年累計(jì)結(jié)余不足上年度2個(gè)月的平均支付額度時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告市人力資源和社會(huì)保障局、市財(cái)政局。

3．當(dāng)期醫(yī)保基金赤字時(shí)，由當(dāng)?shù)厝肆Y源和社會(huì)保障局、財(cái)政局向市人力資源和社會(huì)保障局、市財(cái)政局提出書面申請(qǐng)調(diào)劑。調(diào)劑方式是：首先使用當(dāng)?shù)氐臍v年累計(jì)結(jié)余基金，當(dāng)累計(jì)結(jié)余基金使用完畢后，再使用調(diào)劑金。調(diào)劑金補(bǔ)助缺口的70%，但原則上不超過當(dāng)?shù)乇灸甓壬辖庹{(diào)劑金的2倍。調(diào)劑后仍有缺口的，由同級(jí)財(cái)政解決。調(diào)劑金一般每年調(diào)劑一次，特殊情況可緊急調(diào)劑。

（三）不予調(diào)劑情形

有以下情形之一的不予調(diào)劑：

1．擅自調(diào)整基金收支預(yù)算和擴(kuò)大支付范圍的；

2．因違規(guī)違紀(jì)行為造成基金重大損失的；

3．未完成當(dāng)年預(yù)算收入和擴(kuò)面征繳計(jì)劃任務(wù)的；

4．同級(jí)財(cái)政應(yīng)承擔(dān)的補(bǔ)助資金未到位的。 

四、工作要求

（一）各級(jí)人民政府和相關(guān)職能部門要統(tǒng)一思想、高度重視、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、精心組織、抓好落實(shí)。市政府成立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)解決市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施中的重大問題。市人民政府將城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作納入對(duì)縣（市、區(qū)）政府工作目標(biāo)績效考核范圍，對(duì)各地城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策執(zhí)行情況、市級(jí)統(tǒng)籌工作任務(wù)完成情況和基金預(yù)決算執(zhí)行情況等進(jìn)行嚴(yán)格考核。

（二）人力資源和社會(huì)保障部門要做好城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的組織實(shí)施、協(xié)調(diào)工作；財(cái)政部門要嚴(yán)格城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管，加強(qiáng)基金財(cái)政專戶管理；審計(jì)部門要加強(qiáng)對(duì)各地城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的專項(xiàng)審計(jì)，確保醫(yī)保基金安全；衛(wèi)生行政和藥品監(jiān)督管理部門要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，其他有關(guān)部門要按照各自職責(zé)做好相關(guān)工作，確保城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作順利推進(jìn)。

五、本實(shí)施意見自發(fā)布之日起施行，有效期兩年，期滿自行廢止。本實(shí)施意見執(zhí)行期間上級(jí)政策如有新的規(guī)定，從其規(guī)定。

二○一一年十二月十三日