達(dá)州市人民政府 關(guān)于城鎮(zhèn)用人單位參加基本醫(yī)療保險 有關(guān)問題的通知

??各縣、市、區(qū)人民政府，市級各部門，各企、事業(yè)單位：

為進(jìn)一步促進(jìn)基本醫(yī)療保險事業(yè)的穩(wěn)健發(fā)展，規(guī)范用人單位及其職工參保行為，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，確保基金收支平衡，根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）、《四川省貫徹<國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定>的意見》（川府發(fā)〔1999〕30號）和市政府《關(guān)于印發(fā)<達(dá)州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法>的通知》（達(dá)市府發(fā)〔2000〕84號,以下簡稱《暫行辦法》）的有關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就城鎮(zhèn)用人單位及其職工參加基本醫(yī)療保險有關(guān)問題通知如下，請遵照執(zhí)行。

一、參保范圍。所有城鎮(zhèn)用人單位，含本市行政區(qū)域內(nèi)所有的機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、企業(yè)（包括國有及國有控股、集體、外商投資、股份制、合資、民營等）、民辦非企業(yè)單位和城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主以及駐達(dá)中央、省屬機(jī)關(guān)企事業(yè)單位，都應(yīng)按照《中華人民共和國勞動法》及相關(guān)的法律法規(guī)，參加基本醫(yī)療保險，參保單位和參保人員必須履行相應(yīng)的繳費義務(wù)。　                     

二、建立最低繳費年限制度。單位職工最低累計繳費年限男滿30周年、女滿25周年（含視同繳費年限，即2000年12月25日啟動我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度以前，職工在用人單位的連續(xù)工作年限。下同），且連續(xù)實際繳費年限在10周年以上達(dá)到法定退休年齡者，單位和個人不再繳納基本醫(yī)療保險費，并享受退休人員的醫(yī)療保險待遇。

（一）本《通知》執(zhí)行前，用人單位已參加基本醫(yī)療保險并為退休人員按《暫行辦法》規(guī)定的過渡期繳費方式繳費的，應(yīng)繼續(xù)按過渡期的繳費比例繳滿10年，已繳費的年限納入連續(xù)實際繳費年限計算。

（二）若參保者已達(dá)法定退休年齡而最低累計繳費年限（或）連續(xù)實際繳費年限未達(dá)到者，參保單位須按退休人員退休當(dāng)年的全市職工社會平均工資年遞增6%為基數(shù)的6.5%，一次性補(bǔ)繳足其所差年限的醫(yī)療保險費。在補(bǔ)繳足額后該退休者方可享受退休人員的醫(yī)療待遇。

（三）用人單位參保時，退休（職）人員占單位參保人員40%及以上的，除按本條第二款規(guī)定繳費外，還應(yīng)按本單位所有退休（職）人員養(yǎng)老金為基數(shù)的6.5%，一次性為退休（職）人員繳納10年的基本醫(yī)療保險補(bǔ)償金。補(bǔ)償金并入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

（四）參保單位連續(xù)中斷繳費超過12個月的（主動補(bǔ)繳本金和滯納金的除外），視為自動脫保，中斷前的繳費年限不再納入實際繳費年限。

（五）未參保人員在參保時，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對已患各種癌癥（腫瘤）、白血病、再生障礙性貧血、腎功能衰竭、癱瘓、嚴(yán)重精神病、冠心病、Ⅱ期以上高血壓（極高危）、肺心病、帕金森氏病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝硬化中晚期、糖尿病伴并發(fā)癥、器官移植等重大疾病的，用人單位還需為每名患以上疾病者，另行繳納5萬元的重大疾病醫(yī)療保險費。

三、適當(dāng)調(diào)整參保職工基本醫(yī)療保險待遇。隨著城鎮(zhèn)職工物質(zhì)生活水平的不斷提高，參保人員醫(yī)療需求不斷增長，按照公平公正和權(quán)利義務(wù)同等原則，以保大病重病為重點，適時調(diào)整醫(yī)療保險待遇水平。

（一）年滿76周歲以上人員的個人醫(yī)療賬戶按本人退休金的4.5%計入。

（二）基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付各類人員住院醫(yī)療費的起付標(biāo)準(zhǔn)分別如下：

（三）住院醫(yī)療費年累計最高支付限額由《暫行辦法》規(guī)定的20000元調(diào)整為25000元。基本醫(yī)療保險基金支付比例如下：

（四）推行單病種醫(yī)療費定額控制辦法。實行住院單病種結(jié)算的各類人員的起付標(biāo)準(zhǔn)按上述標(biāo)準(zhǔn)分別降低100元，統(tǒng)籌基金支付比例提高3%。

（五）經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記核準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地就醫(yī)者，其個人自負(fù)比例，轉(zhuǎn)省內(nèi)（含重慶市）由《暫行辦法》規(guī)定的10%降低到7％。省外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院仍按《暫行辦法》規(guī)定執(zhí)行。

四、參保人員一次性繳費時未計算繳費基數(shù)遞增因素的，其個人賬戶的計算仍然按工資或退休費的增長而增加計入額。未參加養(yǎng)老保險無退休金的參保人員，繳滿最低繳費年限并達(dá)法定退休年齡者，其個人賬戶計入基數(shù)，按退休時上年全市企業(yè)養(yǎng)老保險人均退休金為基數(shù)計算。

五、工傷所需醫(yī)療費用不列入基本醫(yī)療保險支付范圍（公務(wù)員或依照公務(wù)員管理的單位除外）。

六、用人單位及其職工參保后，其基本醫(yī)療待遇從繳費的次月開始享受。參保人員自愿將符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，在首先獲得商業(yè)保險等其他賠付后，將余額納入基本醫(yī)療結(jié)算時，不再扣減起付標(biāo)準(zhǔn)，直接進(jìn)入比例支付。

七、為充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險服務(wù)中的分流作用，增強(qiáng)其服務(wù)功能，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保人員建立健康檔案，做好基金統(tǒng)籌規(guī)劃，實行參保人員“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院”的動態(tài)管理。

八、為不斷提高門診特殊疾病的診療服務(wù)水平，對門診特殊疾病患者實行“定病種、定金額、定醫(yī)院、定醫(yī)師”的“四定”管理服務(wù)。

九、加強(qiáng)基本醫(yī)療保險用藥管理，合理控制醫(yī)療消費水平。勞動保障部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對基本醫(yī)療消費水平的監(jiān)督，對易導(dǎo)致基金流失的特殊疾病和大型醫(yī)用設(shè)備與材料要提出合理的管理與結(jié)算措施，從而實現(xiàn)以比較低廉的費用使參保人員獲得比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)目標(biāo)。同時，逐步將社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中基本醫(yī)療服務(wù)項目納入基本醫(yī)療保險范圍。

十、勞動保障部門應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)療保險基金的征繳、支付和管理情況的行政監(jiān)督，建立健全內(nèi)控機(jī)制，加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計工作，確保基金安全完整。財政部門應(yīng)對基金征收、支付和管理情況進(jìn)行財務(wù)監(jiān)督，嚴(yán)格實行醫(yī)療保險基金收支兩條線規(guī)定，編制醫(yī)療保險基金的預(yù)算，并匯同勞動保障部門建立醫(yī)療保險基金征繳和管理的獎懲激勵機(jī)制，以確保醫(yī)療保險制度改革的順利推進(jìn)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)《勞動保障監(jiān)察條例》和《社會保險稽核辦法》有關(guān)規(guī)定，實施對參保單位及參保人員的繳費和就醫(yī)行為的稽核和監(jiān)督；根據(jù)《定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》和《定點零售藥店管理暫行辦法》有關(guān)規(guī)定，受勞動保障行政部門的委托，實施對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店的監(jiān)管、稽核、督察，保障基金的正常運行。

十一、參保單位違反財務(wù)、會計、統(tǒng)計的有關(guān)規(guī)定，偽造、變造、故意銷毀有關(guān)帳冊、材料，或者不設(shè)帳冊，致使基本醫(yī)療保險費繳費基數(shù)無法確定的；勞動保障部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，致使醫(yī)療保險費流失的，依照國務(wù)院《社會保險費征繳暫行條例》、《勞動保障監(jiān)察條例》的規(guī)定進(jìn)行處罰。

十二、參保人員采用弄虛作假、冒名頂替等手段騙取醫(yī)療保險待遇或者騙取醫(yī)療保險基金支出的，由勞動保障行政部門責(zé)令退還，并處騙取金額1倍以上3倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

十三、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店為參保人員提供或伙同其弄虛作假、偽造病案、冒名頂替等手段籠絡(luò)病人，為其騙取醫(yī)療保險待遇或醫(yī)療保險基金的，除追償流失的基金外，由勞動保障行政部門取消其定點資格，并處騙取金額1倍以上3倍以下的罰款。對所涉及的醫(yī)護(hù)人員或藥店工作人員，由其主管部門給予行政處分，構(gòu)成犯罪的，移交司法部門處理。

十四、本通知從2007年7月1日起執(zhí)行，我市原醫(yī)療保險政策與此不一致的以本通知為準(zhǔn)。

二○○七年七月二十日