達(dá)州市人民政府辦公室 關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資及待遇 標(biāo)準(zhǔn)的通知

各縣、市、區(qū)人民政府，市級有關(guān)部門：

為貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009—2011年）的通知》（國發(fā)〔2009〕12號）精神，逐步提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平，根據(jù)中央、省、市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定，現(xiàn)對我市調(diào)整城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資及待遇水平通知如下： 

一、醫(yī)保費(fèi)籌集標(biāo)準(zhǔn)

2010年18周歲以上城鎮(zhèn)居民按每人300元標(biāo)準(zhǔn)籌集，其中個(gè)人繳納180元、政府補(bǔ)助120元；屬于低保對象、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人，個(gè)人繳納130元，政府補(bǔ)助170元；屬于“三無”人員和無工作優(yōu)撫對象的，個(gè)人不繳納，政府全額補(bǔ)助。

2010年學(xué)生和18周歲以下非在校少年兒童按每人150元標(biāo)準(zhǔn)籌集，其中個(gè)人繳納30元，政府補(bǔ)助120元，屬于低保家庭、重度殘疾人的學(xué)生和少年兒童不繳費(fèi)，政府全額補(bǔ)助。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下基礎(chǔ)比例支付：

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為70%，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為65%，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為60%，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為55%。轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的支付比例省內(nèi)（含重慶市）相應(yīng)下調(diào)5%，省外相應(yīng)下調(diào)10%。

三、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額

從2010年1月起，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付參保居民住院醫(yī)療費(fèi)年最高支付限額為6萬元。其中在校學(xué)生按每學(xué)年起止時(shí)間計(jì)算年最高支付限額。

四、建立門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌制度

（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)

門診統(tǒng)籌基金主要用于對參保居民普通門診醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行一定的補(bǔ)助。籌資標(biāo)準(zhǔn)按每人每年30元，從統(tǒng)籌基金中劃解，個(gè)人不再繳納。

（二）待遇支付

參保人員門診醫(yī)療費(fèi)每年度（學(xué)生為每學(xué)年，下同）超過300元以上符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的日常普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入門診統(tǒng)籌支付，支付標(biāo)準(zhǔn)為35%，每年度最高支付限額為400元。

（三）費(fèi)用結(jié)算

1．結(jié)算地點(diǎn)：居民居住轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）。

2．就醫(yī)結(jié)算程序：在參保人員持卡就醫(yī)結(jié)算前，在所轄社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）進(jìn)行門診就醫(yī)購藥者，由轄區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）逐次進(jìn)行登記結(jié)算。確需到轄區(qū)外就醫(yī)者，由參保者提出書面申請，經(jīng)社區(qū)服務(wù)中心（站）同意并向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請備案后，可納入本社區(qū)登記結(jié)算，否則不予登記結(jié)算。

（四）門診統(tǒng)籌資金的管理

1．門診統(tǒng)籌基金按以收定支、收支平衡的原則，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)建賬、單獨(dú)預(yù)算、單獨(dú)核算、單獨(dú)管理。

2．當(dāng)年未發(fā)生門診費(fèi)的居民，以后年度不累計(jì)計(jì)算。

3．門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)可隨今后繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的變化而適當(dāng)調(diào)整。

（五）門診統(tǒng)籌資金的撥付

門診統(tǒng)籌資金由各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按上年度各社區(qū)實(shí)際參保人數(shù)和在轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）登記的人數(shù)進(jìn)行預(yù)算，根據(jù)參保及基金征集的進(jìn)度，向各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）預(yù)撥60%左右的統(tǒng)籌費(fèi)，次年1—2月進(jìn)行核算。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)超過轄區(qū)人均30元/年預(yù)算總額的，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）自負(fù)，未超的據(jù)實(shí)撥付，節(jié)余的門診統(tǒng)籌費(fèi)結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。

（六）其他

參保居民當(dāng)年已享受大病門診待遇的，不再享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

二〇〇九年十二月二十五日